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Île Christmas
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Îles Caïmans
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Îles Turques-et-Caïques
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R.A.S. chinoise de Macao
République centrafricaine
République dominicaine
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Saint-Christophe-et-Niévès
Saint-Marin
Saint-Martin (partie néerlandaise)
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suède
Suisse
Suriname
Svalbard et Jan Mayen
Syrie
Tadjikistan
Taïwan
Tanzanie
Tchad
Tchéquie
Territoire britannique de l’océan Indien
Territoires palestiniens
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Viêt Nam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
État
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Nom de naissance
Code postal de la ville de naissance
Ville de naissance
Pays de naissance
Personne à contacter en cas d'accident (Nom, Prénom)
Téléphone du contact en cas d'accident
Personne du même foyer (Nom, Prénom)
------------ Activités pour la saison ---------------------
Mardi en piscine (Plongée / Apnée / Nage avec palmes)
Choisissez
0 - Plongée Encadrement
1 - Plongée Formation N1
2 - Plongée Formation N2 - Complet
3 - Vide
4 - Vide
5 - Apnée Encadrement
6 - Apnée Formation Pass'Apnéiste
7 - Apnée Formation Apnéiste
8 - Apnée Formation Apnéiste confirmé
9 - Nage avec palmes
Jeudi en piscine (Plongée / Apnée / Nage avec Palmes)
Choisissez
0 - Plongée encadrement
1 - Plongée formation N1
2 - Vide
3 - Plongée formation N3
4 - Plongée formation N4
5 - Apnée encadrement
6 - Apnée formation Pass'Apnéiste
7 - Apnée formation Apnéiste
8 - Apnée formation Apnéiste confirmé
9 - Nage avec Palmes
Samedi en piscine - (Plongée réservée aux mineurs ou parents accompagnants)
Choisissez
0 - Encadrement
1 - Formation plongeur de Bronze - Complet
1 - Plongée formation N1 - Complet
2 - Formation plongeur d'argent - Complet
4 - Formation plongeur d'or - Complet
5 - Formation Initiateur E1 - Complet
6 - Plongée loisir Autonome- Complet
Activités extérieures à la piscine
Fosses Apnée
Fosses Plongée
NEV
Photo / Vidéo
Numéro de licence FFESSM
N° de licence
------------- Informations Adhésion pour la saison -----------------
Date du CACI
CACI Périmétre en LOISIR
Apnée
NEV
Plongée
CACI Périmétre en COMPETITION
Apnée
NEV en milieu naturel
PSP
CACI Restriction
Informations du niveau de plongée
Niveau de plongée
Choisissez
0 - Débutant
1 - Plongeur de Bronze
2 - Plongeur d'Argent
3 - Plongeur d'Or
4 - N1
5 - N2
6 - N3
7 - N4
8 - N5
9 - MF1
10 - MF2
11 - Open Water Diver (Padi)
12 - Advanced Open Water Diver (Padi)
13 - Rescue Diver (Padi)
14 - Divemaster (Padi)
Niveau de plongée intermédiaire
Choisissez
1 - PE12
2 - PA20
3 - PE40
4 - PA40
5 - PE60
Niveau d'encadrement plongée
Choisissez
E1
E2
E3
E4
Niveau d'encadrement Handisub
Choisissez
EH1
EH2
Niveau Nitrox plongée
Choisissez
1 - Nitrox simple
2 - Nitrox confirmé
Autres informations plongée
------------Document à télécharger pour la saison-------------------
Importer CACI
Justificatif assurance extérieure
Autorisation parentale pour les mineurs
Informations du niveau d'apnée
Niveau d'apnée piscine
Choisissez
0 - Débutant
1 - Pass'Apnéiste A1
2 - Apnéiste A2
3 - Apnéiste confirmé A3
Niveau d'apnéiste en eau libre
Choisissez
0 - Débutant
1 - Pass'Apnéiste en eau libre A1EL
2 - Apnéiste en eau libre A2EL
3 - Apnéiste confirmé en eau libre A3
4 - Apnéiste expert en eau libre A4
Niveau d'encadrement d'apnée
Choisissez
IE1
IE2
MFE1
MFE2
Autres informations d'apnée
Protection des données, droit à l'image, réseaux sociaux, pour la saison
Politique de protection des données personnelles (Disponible sur le site du CPSQY)
J'ai lu et j'accepte la politique de protection des données personnelles du CPSQY
Réglement intérieur et statuts du CPSQY (Consultable sur le site du CPSQY)
J'ai lu et j'accepte le réglement intérieur et les statuts du CPSQY
Autorisation de publier sur le site et/ou la gazette du club, ma photo ou mon nom
Choisissez
J'autorise
Je n'autorise pas
Autorisation de m'ajouter dans le groupe What'App des encadrants
Choisissez
J'autorise
Je n'autorise pas
Informations du niveau de secourisme
Niveau de secourisme
AFGSU1
CFAPSE
CFPS
PSC1
PSE1
RESCUE
RIFA-A
RIFA-P
SST
Niveau formateur secourisme
Antéor
Formateur CFPS
Insctructeur EFR (Padi)
Moniteur Cafsan
Autres niveaux de secourisme
Date du recyclage RIFA -A ou RIFA-P
----------------Vos remarques pour la saison-------------------
Champ libre pour vos remarques
Autres niveaux activités
Niveau photo
Choisissez
1 - PP1
2 - PP2
3 - PP3
4 - Formateur (FP1)
5 - Formateur (FP2)
Niveau Vidéo
Choisissez
1 - PV1
2 - PV2
3 - PV3
4 - Formateur (FV1)
5 - Formateur (FV2)
Niveau Bio
Choisissez
1 - PB1
2 - PB2
4 - Formateur Bio (FB1)
TIV
Choisissez
TIV
Autres niveaux activité
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